常州市武进区村前小学在职教师医保卡个人使用事项报告表

身份

证号

职称职务

医

保

卡

使

用

自

查

报

告

社会保障卡（以下简称医保卡）是基本医疗保险参保人员重要的就医凭证，全体教职员工应妥善保管好自己的医保卡，坚决做到不出借、转借、转让、转送医保卡给他人，更不能存放在医院或药店，用于“空刷”“盗刷”“套刷”医保基金。若医保卡遗失请第一时间挂失并申请补办。

以下自查，在相关选项前“□”内打“√”。

1.冒名就医、配药进行医保结算; □有  □无

2.超量配药或虚构病情进行医保结算; □有  □无

3.伙同医药机构涂改、伪造、变造医疗文书骗取医保待遇; □有 □无

4.将生活用品、保健品等纳入医保结算; □有   □无

5.变卖药品、医用耗材等套取医保待遇; □有   □无

6.参与医保结算后返利、返现等活动; □有   □无

7.利用职务之便套取医保基金或为他人套取、骗取医保基金提供便利。□有  □无

其他需要

说明的情况